Программа должна быть продолжена. Для многих пациентов промедление — смерть
Онкологи бьют тревогу: если не возродить федеральную онкологическую программу, страну ждет гуманитарная катастрофа. Но даже сам Минздрав не может объяснить логично, почему ее прикрыли. Официальная версия: смертность от онкологических заболеваний за 5 лет снизилась всего на один процент из четырех запланированных, а дорогостоящее оборудование не используется.
Что представляла собой Национальная онкологическая программа?
Еще в прошлом году в преддверии перевода финансирования государственной онкологии на деньги ОМС специалисты предупреждали власти об опасности прекращения федеральной онкологической программы — одного из приоритетных национальных проектов. В то время врачи и пациенты еще надеялись, что Минздрав не откажется от нее окончательно и бесповоротно, а лишь сократит в связи с грядущим финансовым кризисом. Между тем прекращение работы программы поддержал и председатель думского комитета по охране здоровья Сергей Калашников. По его мнению, вся программа свелась к закупке дорогих томографов и эндоскопов, а прорыва в снижении заболеваемости так и не случилось, в отличие от кардиологии, где удалось поставить на поток стентирование. Хотя до сих пор существует проблема своевременной доставки пациентов в стационары.
Чего же ожидали от национальной онкопрограммы в Минздраве и в Госдуме? Прежде всего, превентивного выявления опухолей на ранней стадии процесса. Хирург-онколог и до 2013 года — директор НИИ им. Герцена Валерий Иванович Чиссов в своем докладе «Онкология России в свете Национальной противораковой программы» объяснял это так: «Показатели активного выявления в России в целом абсолютно неадекватны современным возможностям медицины. Показатель активной выявляемости составил в 2008 году 12,2% (в 2007 году — 12,1%). Из 56 тысяч больных, выявленных активно в 2008 году, только 61% имели I-II стадию заболевания, из них опухоли визуальных локализаций составили 64,6%». Заметим, что профессор Чиссов разработал методики диагностики, хирургического и комбинированного лечения анатомически сложных локализаций опухолей с помощью передовых лазерных технологий и технологий лучевой диагностики. В том числе и опухолей, поражающих основание черепа, черепно-челюстно-лицевую область и позвоночник.
Далее уже кадровый вопрос. «Онкологической настороженности», то есть тенденции к выявлению злокачественных новообразований, не выявлялось даже у стоматологов. А ведь они могли без всякой специальной аппаратуры — лишь при внимательном осмотре выявить подозрительные патологии полости рта, которые могли оказаться злокачественными новообразованиями. Одним из приоритетных направлений будущей Национальной онкологической программы стало выявление онкологии на перспективных для полного излечения I и II стадиях рака. Планировалось, что раннее выявление снизит как летальность, так и стоимость лечения.
После выхода страны из очередного кризиса 2008 года Минздрав с одобрения Минфина и правительства РФ разработал Национальную онкологическую программу на 2009-2015 годы. Программа должна была функционировать на 6 уровнях:
= Проведение профилактических осмотров специалистами первичного звена: гинекологами (маммография, выявления опухолей шейки матки, яичника), урологами (рак предстательной железы), отоларингологами, проведения программ массового скрининга, в том числе цифровая флюорография и УЗИ. Многие, хотя и не все районные поликлиники в 62 округах, включенных в программу, были оснащены в 2009-2013 годах новым оборудованием для скрининга, а также онкомаркерами (PSA, CA-125 и др.)
= Передача данных о подозрительных новообразованиях в онкологические кабинеты.
= Направление пациентов с подозрительными новообразованиями в консультативно-диагностические центры для дальнейших исследований. Для этого КДЦ и оснащали необходимым новейшим оборудованием — КТ, МРТ, УЗИ, радионуклидной аппаратурой и аппаратурой для эндоскопической ультразвуковой диагностики, позволяющей с высокой точностью устанавливать толщину анаплазированной ткани при раннем раке.
= В случае необходимости, пациент направлялся в окружной КДЦ для дообследования и лечения с помощью высокотехнологических методик.
= Далее — уже с выявленным диагнозом — в федеральные онкологические институты (НИИ Минздравсоцразвития России, ФМБА России, РАМН) для оказания ему высокотехнологической помощи. Эти же институты и осуществляли разработку методик и внедрение всех новых методов лечения.
= Руководство и контроль за проведением программы осуществляет Минздрав.
Как отмечали специалисты, программа при всех ее недостатках дала многочисленные положительные результаты. Во-первых, был хотя бы частично ликвидирован «технологический голод» отрасли. Множество профильных заведений (хотя бы в 62 регионах страны) получили необходимое, хотя и недостаточное по количеству оборудование. Одной из важных технологических задач программы было обеспечение населения разных регионов равным доступом к радиотерапии. В 2008 году 80% профильного оборудования было изношено и морально устарело (примерно на 25 лет) и давно выработало свой 10-летний ресурс. Поэтому погрешность подведения дозы к опухоли превышает 20% вместо 5%-го уровня, что, несомненно, отражалось на качестве лечения. В 2014 году необходимым для лучевой терапии оборудованием была обеспечена примерно треть заведений, которые умели им пользоваться (minimum minimorum).
Были построены новые лечебно-диагностические онкоцентры, которые могли выявлять рак на начальных стадиях. Благодаря этому снизились показатели так называемой одногодичной летальности. То есть ситуации, когда человек умирает в течение года после постановки диагноза. Между тем, по данным ВОЗ, введение активного скрининга населения в течение 5 лет может снизить стоимость лечения онкологии в 4 раза.
ФОМС: борьба с полумертвыми «душами»
До конца 2014 года программа финансировалась из федерального бюджета и в основном не зависела от страховых фондов. Следовательно, и проверяла целевое расходование средств Счетная палата РФ. Именно она и обнаружила многочисленные нарушения как при проведении конкурсов на закупку дорогостоящего оборудования в рамках программы, так и при его «использовании». Об этом недавно писало ИА REGNUM в материалах «Онкология в России. Край уже близко» и «Счетная палата РФ пересчитала расходы онкоцентров».
Многочисленные высокотехнологичные установки простаивали из-за того, что в программе не были предусмотрены средства на их техническое обслуживание, расходники и даже на запуск. Это была системная ошибка программы, которую можно было исправить, если бы она была продолжена. Вторая также исправимая — не учтена необходимость срочной подготовки специалистов для работы с этим оборудованием. По мнению юристов, проблему с откатами при покупке оборудования можно было решить на государственном уровне. Достаточно принять отдельное постановление о персональной ответственности за переплаты при закупках оборудования для этой, подчеркнем, национальной программы и направить на выявление возможных нарушений лучшие силы УБЭП и ДЭБ МВД. Опыт в выявлении подобных махинаций у них огромный.
С ноября 2014 года, когда Минздрав принял решение о прекращении программы, чиновники успокаивали пациентов и их родственников, что она предназначалась лишь для технологического оснащения лечебных учреждений, но вовсе не затрагивала ни проблемы детской онкологии, ни — лекарственного обеспечения взрослых пациентов. Между тем лекарственные препараты являются лишь одной из необходимых частей лечебного процесса. Главное все же — ранняя диагностика и оперативные методы работы с новообразованиями на любой стадии развития.
Общий бюджет здравоохранения с 462,5 млрд рублей в 2014 году снизился до 406 миллиардов в 2015-м, к 2016 году их планируют сократить до 340 млрд рублей. Следовательно, будут снижены расходы по всем направлениям здравоохранения. И оно срочно перейдет на систему софинансирования с населением, что, в случае онкологической клиники, может стать совершенно неподъемной ношей для пациентов и членов их семей. Сейчас уже пытаются выработать механизм ответственности за отсутствие профилактических осмотров и обследования граждан, как работодателей, так и их самих. Такая система существует, например, в Германии и в Японии (где наблюдался очень высокий уровень рака желудка у мужчин после 45).
— К сожалению, в России эта практика мало применима, — констатирует уролог Константин Галочкин. — Работодатель просто не будет принимать на работу людей из группы и возраста риска (45+), либо справки об осмотрах начнут покупать. Даже и если вдруг все осознают необходимость, например, гастроскопии, готова ли к этому государственная медицина? Хватит ли у нее мощностей? В подтверждение этих слов посмотрим, что предлагает «Программа госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». Напомним, предполагает «подушевые» нормативы финансирования. Итак, без учёта расходов федерального бюджета это составит: в 2015 году — 11599,1 рубля; в 2016 году — 12215,8 рубля; в 2017 году — 13379,6 рубля. В том числе на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счёт субвенций ФОМС базовой программы ОМС: в 2015 году — 8261 рубль на пациента; в 2016 году — 8727 рублей; в 2017 году — 9741 рубль. Учитывая нынешнюю инфляцию, прибавка на душу населения совсем небольшая. А инфляция в 2015 году не остановится.
Однако решение об окончании Национальной программы было принято Минздравом бесповоротно. Основания — низкая эффективность вложений в отрасль, которая является убыточной по определению. Разумеется, на решение Минздрава повлиял и кризис, и Минфин.
По информации аудитора Счетной палаты Александра Филипенко, дефицит средств ОМС в «докризисном» 2014 году составил 55 млрд рублей. Каков он будет в 2015 году, подсчитать сложно, но даже при условии регулярных вливаний из муниципальных бюджетов, как это недавно произошло в Москве и Санкт-Петербурге, меньше он не станет. Тем более что при подушевом пересчете больных на лечебно-профилактические учреждения они не будут столь сильно заинтересованы в обследовании реальных пациентов. Есть рассказы о том, что многие специалисты вписывают в плановые осмотры «полумертвые» души для снижения нагрузки и выполнения плана по валу.
— Я уже давно лечусь у врача, который знает всю мою семью буквально с пеленок, — рассказывает соцработник Инга Вечерникова. — При этом мой терапевт, который меня лет двадцать в глаза не видел, регулярно записывает в моей карточке новые недуги. Оказывается, рост у меня 165, и я страдаю ожирением третьей степени, хотя на самом деле — 180, и я очень худая.
Страховые компании наверняка осведомлены о подобных фокусах и будут использовать любимый рычаг экономии средств — штрафы с медучреждений за различные провинности. Причем далеко не всегда нарушения действительно столь очевидны. Порой врач назначает слишком дорогое, по мнению страховщиков, обследование. Или медсестра делает больному ненужные, с их точки зрения, процедуры. Возвращать страховой бюджет штрафами было весьма популярно еще в 90-е годы ХХ века, когда ФОМС был введен в систему финансового обеспечения здравоохранения. Надо сказать, фонд появился в лихие 90-е — не от хорошей жизни, и предполагался как временная мера.
В это время я работала в ГКБ№13 г. Москвы и сама видела, как срезались премии и дополнительные выплаты врачам и медсестрам за разнообразные огрехи в заполнении карточек и кодов. В конце концов, в 1995 году зарплата медсестры, например, всего лишь в 2 раза перекрывала проездной. Но затраты на лечение онкологических пациентов, по крайней мере, в Москве старались не снижать, хотя отрасль работала на пределе возможностей.
Чудесная медстатистика: в среднем по больнице
А теперь попробуем разобраться с высокой смертностью, которую вменили в вину онкологам. По мнению чиновников Минздрава, смертность от онкологических заболеваний к 2014 году снизилась всего на 1% — вместо запланированных 4% (никто так и не объяснил, откуда взялась именно эта цифра), в то время как от кардиологических заболеваний — на 6,4%. Почему это произошло и насколько точно эта цифра отражает реальное положение вещей в онкологии?
Аудиторская проверка Счетной палаты выявила рекордное повышение смертности в двух крупнейших московских онкоцентрах: НИИ им. Герцена и РОНЦ им. Блохина. Между тем, по словам руководителя отделения лучевой терапии НИИ им. Герцена Анны Бойко, с 2009 года излечены дополнительно 5-6 млн человек, то есть, процент вылеченных пациентов увеличился. Но из-за позднего обращения за лечением не снижается и смертность.
Примеров, когда больные обследуются поздно и боятся услышать результат, вполне достаточно. Например, к урологу Николаю М. приходил пациент с повышением ПСА, или так называемого простат-специфического антигена, что является безусловным показанием для госпитализации и проведения биопсии. Однако мужчина четырежды сдавал анализ с периодичностью в 6-9 месяцев, а от биопсии отказывался, мотивируя, что «врачи хотят его убить». «В итоге — рак стадии IIIБ, — рассказывает врач, — а другой сам ко мне пришел с результатом, итог — II стадия, сейчас без рецидива живет отлично».
По данным аудиторской проверки НИИ им. Герцена и РОНЦ им. Блохина: «По сравнению с 2012 годом летальность больных выросла на 40%, расхождения диагнозов по результатам вскрытий увеличилось на 31,3%». Откуда такие расхождения и страшные, почти сенсационные цифры? Давайте уточним, как обычно считаются показатели смертности. В лучшем случае в среднем по РФ производится одно вскрытие из четырех «не криминальных». Следовательно, самый важный — окончательный диагноз достоверно известен только у 25% пациентов. Как правило, в причинах смерти указывается несколько заболеваний.
Процитирую профессора, члена Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, члена Комитета гражданских инициатив (КГИ) Юрия Комарова: «В медицинской статистике причины добросовестно шифруют, кодируют по международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ). Далее коды вместе с копией свидетельства о смерти поступают в областные органы Статуправления. Там сидит девочка, не имея медицинского образования, выбирает одну из причин смерти, потому что в разработку по линии Росстата идет всего одна причина. У девочки есть несколько вариантов: первое, выбрать ту причину, которая непосредственно привела к смерти, например, инсульт. Второе, выбрать основное заболевание, которое уже было, например, общий атеросклероз. МКБ рекомендует брать за основу заболевание, которое привело к причинам смерти. Девочка выбирает на свое усмотрение» (http://komitetgi.ru/news/news/2091/)
Таким образом, показатель летальности, которым обосновали неэффективность программы, становится весьма сомнительным даже при том, что онкология является второй по распространенности причиной смерти.
— Летальность — вообще «странный» показатель, — комментирует ситуацию доцент ЯрГУ Владимир Солондаев. — В районной поликлинике она минимальна, в региональной больнице максимальна (сравнивая ЛПУ). Вывод: лучшие врачи в районной поликлинике — явно неверен. Возможно, больных перестали выписывать домой/ в хосписы, начали оказывать стационарную помощь до последних минут — скачок летальности. Но за такую летальность надо награждать!
По мнению Солондаева, причиной изменения показателей может стать изменение характера обращаемости пациентов. А посему для определения представительности выборки нужна проверка по масштабному социологическому мониторингу, который, увы, юридически невозможен. Возможно, что произошло улучшение диагностики. Нужен экспертный анализ расхождений. Важно, какие именно диагнозы и как расходятся, не количественно, а качественно… И это только самые очевидные факторы…
По мнению многочисленных онкологических организаций, в большинстве ЛПУ проверка результатов внедрения Национальной онкологической программы и вовсе не проводилась. Власти пообещали проанализировать все до июня 2015 года. Особенно учитывая, что и состояние паллиативной помощи лучше не стало. В пылу реформы в Москве попытались прикрыть немногочисленные паллиативные отделения, оказывающие врачебную помощь инкурабельным пациентам. Частные же хосписы существуют на пожертвования, и зачастую вопрос лечения пациентов решается только сбором средств. Таким образом, доступность лечения одного из самых тяжелых неинфекционных заболеваний стремится к нулю.
Национальная программа оказания онкологической помощи должна быть продолжена, конечно, с условием работы над ошибками, но как можно скорей! Для многих пациентов это промедление — смерти подобно.
