Астраханцы замечают – в поликлиниках происходят перемены. Это чувствуется уже с порога. Регистратура больше не воспринимается как препятствие. Чем вызваны изменения, для чего они нужны? Об этом мы спросили Светлану Супрун, главного внештатного специалиста минздрава Астраханской области по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи, главного врача городской поликлиники №10.
- Светлана Владимировна, на последней коллегии минздрава вы выступали с докладом о результатах анализа доступности первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в Астраханской области в 2017 году. Почему такое внимание к теме доступности?
- Первичная медико-санитарная помощь - приоритетное направление здравоохранения. Это работа поликлиник и амбулаторных служб. Такой вид помощи можно назвать самым близким к населению, доступность здесь является важнейшим условием.
- Как же вы анализировали ситуацию с доступностью, ведь ее измерить не так просто?
- Действительно, «доступность» понятие емкое, подразумевает не только наличие медицинских организаций в том или ином месте и возможность пациента своевременно попасть к врачу. Это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от любых барьеров - географических, экономических, социальных.
В настоящее время разработаны программа развития первичного звена и «дорожная карта» ее выполнения. Чтобы понять, как обстоят дела с доступностью в первичном звене астраханского здравоохранения, мы объехали практически все районы области, побывали во многих медучреждениях. Важно было выяснить, какова ситуация не в отчетах, а в реальности.
- Говорят, собирая материал, вы лично выступали в роли пациента?
-Да, было и такое. И оказалось интересно... В тех поликлиниках, где меня не знают, подходила к регистратуре, просила записать на прием к доктору – узкому специалисту или к дежурному врачу. Не хочу называть районы, потому что проблемы уже исправлены, но, да, кое-где мне предлагали платную помощь, ссылаясь, что я – «неприкрепленное население».
- Неприкреплённый пациент – это россиянин, у которого есть полис, но который обратился за помощью не в свою поликлинику? У вас был медицинский полис?
- Конечно, я показывала полис, паспорт. И мне предлагали платные услуги. Хотя федеральный закон декларирует, что по полису я могу получить медицинскую помощь на всей территории Российской Федерации. Но хочу оговориться: когда я жаловалась на неотложные состояния – повышение давления, плохое самочувствие, мне предлагали разовую бесплатную помощь, а если просила, например, попасть на прием для выписки рецепта, тогда предлагали платные услуги.
Но в целом скажу, что, совершая такие «десанты» в поликлиники, я не могла не заметить положительные перемены. И если в некоторых сельских районах условия комфортности для пациентов еще не изменились (над этим мы сейчас работаем), то отношение медицинских регистраторов, которые встречают людей, стало более доброжелательным. Чувствуется, что главные врачи приложили к этому усилия. Грубости я не встречала нигде и ни разу.
- Действительно, звоня по телефону в регистратуру своей поликлиники, даже в час пик, я слышу вежливые голоса, более приятные, чем несколько лет назад. Давайте и начнем с регистратуры. Решено там все изменить – не только работу, но и внешний вид. Зачем? Чтобы люди не бились лбом о стеклянную преграду (и в прямом и в переносном смысле слова)?
- Да, чтобы не было барьеров между пациентами и медицинскими работниками. Потому что цель у нас общая – здоровье людей. По опыту мы знаем – часто первопричиной жалоб является эмоциональная неудовлетворённость. Как правило, люди переступают порог поликлиники уставшими и нервными. Первые же препятствия, будь то неудобные стойки или очередь к окошку, вызывают раздражение. Нервозность как цепная реакция переносится в кабинет врача. Чтобы сделать регистратуру доступной и дружелюбной пациенту, министерство здравоохранения Астраханской области разработало регламент ее работы. Цель - выстроить единую логистику процессов во всех регистратурах.
- Это федеральное веяние? Оно как-то связано с проектом «Бережливая поликлиника», который сейчас начал апробацию в стране?
- В общем-то, да. Несколько регионов России стали пилотными в новой федеральной программе, нацеленной на сбережение времени и усилий пациентов, получили деньги на ее апробацию. Астраханская область, к сожалению, не вошла, но у нас возникла своя подобная инициатива. Мы ратуем за наше население, хотим сделать амбулаторно-поликлиническую помощь доступнее, современнее. Поэтому сами организовали такую работу на нашей территории.
Решено было изменить пространство регистратуры - снять заградительные стекла и обеспечить визуальную организацию по типу «ресэпшен» или «опэнспейс». Практически во всех городских поликлиниках это уже сделано. Изменилась и структура работы регистратуры. Раньше везде было одно окно, к нему стояла огромная очередь, за окном два-три медрегистратора дублировали функции друг друга. Теперь очередь рассредоточена по нескольким пунктам. Хотя медрегистраторы взаимозаменяемы, у каждого теперь есть своя функция.
Потоки пациентов мы разделили на больных и условно здоровых. Каждое рабочее место обозначено своим названием. В сельских поликлиниках маршрутизация еще не визуализирована, а во многих городских она уже есть. Когда человек попадает в поликлинику, ему сразу понятно, куда идти.
В созданной минздравом области рабочей группе мы сейчас разрабатываем единый стандарт работы поликлиники, своего рода брэндбук. Там будет расписано все, начиная от стандартов этики и деонтологии (какими словами приветствовать пациента при телефонном разговоре, как прощаться и так далее). В этом документе будут расписаны структура регистратуры, ее визуальные обозначения. Мы также разрабатываем логистику движения пациента по поликлинике. Чтобы человек четко понимал по цвету линий и стрелок (не знаю еще, где они будут – на полу или на стенах), куда ему направляться. Например, красная линия – маршрут для экстренных случаев: в кабинет неотложной помощи, к дежурному врачу; желтая линия – другое направление: на диспансеризацию. И так далее. Линии будут проложены от регистратуры по всей поликлинике.
- Ваши подчиненные не были возмущены, что в регистратуре снимают перегородки? Все-таки многие пациенты приходят с инфекциями.
- Поначалу возмущались. Но стекло не является абсолютной защитой от инфекций, ведь медрегистраторы периодически выходят, общаются с людьми. У нас такая специальность - есть определенный риск инфицирования.
В одном из отделений городской поликлиники №10, которой я руковожу, регистратура открыта и структурно изменена уже несколько лет. В итоге люди стали вежливее, ведут себя по-другому. И всем это нравится.
Помните неразбериху, которая то и дело случалась прежде: потеряли карточку - не могут найти, на экспертизе ли она или где-то еще. Теперь проблема снята. Потому что мы ведем карты в электронном виде, дублируя их бумажными носителями. Чтобы врачу можно было заранее подготовиться к приему пациента, медрегистратор заранее отыскивает его карточку, относит в кабинет врача. И даже если бумажная версия где-то на проверке, либо в другом поликлиническом отделении, то карту можно открыть в информационной системе.
Регистратура у нас четко разделена на рабочие места по функциям. Первый из регистраторов осуществляет предварительную запись на прием. Второй оформляет первичную учетную документацию для тех, кто пришел на прием к врачу по записи. Третье рабочее месторегистратора – для пациентов, приходящих без предварительной записи, с какими-то неотложными состояниями (с высоким давлением, высокой температурой) и нуждающихся в медицинской помощи. Туда же приходят люди, выписанные из стационара, которых надо либо поставить на диспансерный учет, либо продлить, открыть/закрыть больничный. К этому же медрегистратору обращаются льготные категории граждан, имеющие право попасть к врачу без очереди. Раньше с такими пациентами устраивали нервную дискуссию те, кто стоял в очереди (например, распределяли - два записанных, третий льготник или экстренный). Теперь этих пациентов отдельно записывают на сегодня. И они идут в специально организованный кабинет дежурного врача.
Таким образом, мы не загружаем незаписанными больными участковых врачей, у которых все распланировано по записи. Перед дежурным врачом пациент попадает сначала в кабинет доврачебного осмотра. Там медсестра делает ЭКГ, измеряет температуру, давление, даже остроту зрения, и потом решает – необходимо ли этого пациента показать врачу или она окажет помощь сама. Доврачебные кабинеты организованы почти во всех поликлиниках области, но выяснилось, что в сельских районах они зачастую не выполняют возложенные на них функции, в частности заняты под диспансеризацию.
- Не удлиняет ли поход в доврачебный кабинет время пребывания пациента в поликлинике?
- Нет, абсолютно. Вы заболели, температурите, не вызываете врача на дом, а приходите в поликлинику, зная, что есть такой регистратор. Он проверяет ваш полис и сразу же направляет вас в доврачебный кабинет. Работа этих кабинетов позволяет освободить врачей участковой службы от некоторых рутинных процедур - оформления медицинской документации, выдачи справок и направлений, различных доврачебных манипуляций.
Пациенты городских поликлиник уже привыкли, что выписка медицинской документации для выдачи им на руки, в частности различных справок, организована по принципу одного окна. Работа единого окна выписки справок – одна из функций доврачебного кабинета. Теперь такие «окна» надо создавать во всех районных больницах.
Еще одно новшество – появление должности администратора регистратуры. Он может и не быть медицинским работником. Например, в ГП №10 это психолог. Он сопровождает незаписанного больного, помогает ветеранам, инвалидам, выстраивает маршрутизацию пациента и регулирует ее.
- Нередко люди, которым трудно сориентироваться без посторонней помощи, направляются жаловаться в кабинет главного врача...
- Да, теперь они чувствуют больше заботы о себе. Это нивелирует некоторые жалобы. Кроме того, снимают недовольство и настраивают на содружество так называемые визуальные коммуникации. На стендах и электронных панелях размещается информация, касающаяся работы учреждения, времени приема врачей, маршрутизации. На видном месте - номера телефонов «горячей» линии главного врача, контролирующих организаций.
- Перестройка, о которой вы рассказываете, предполагает активное участие среднего медицинского персонала, повышение его статуса. Но в нашем представлении медсестра - это безмолвный работник, который сидит напротив врача и, не поднимая глаз, пишет под его диктовку.
- К сожалению, за многие десятилетия нарисовалась именно такая картинка. А на самом деле медицинская сестра выполняет весьма важные функции. Она должна подготовить пациента к приему врача - на своем уровне собрать анамнез и провести минимальное обследование, чтобы доктор, как высококвалифицированный специалист, потратил больше времени на важные вопросы при общении с пациентом.
Для перераспределения функций мы сейчас активно расширяем обслуживание средним медперсоналом, в частности фельдшерами, вызовов на дому. Это касается прежде всего вызовов к нашим хроническим больным, о которых мы всё знаем, состояние которых постоянно отслеживаем. Но когда возникает обострение, и они вызывают на дом врача, им зачастую надо лишь провести контрольные мероприятия - осуществить патронаж. Вызовы к ним доверяем среднему медперсоналу. Нарабатываем сейчас такой опыт.
- Не все знают, что при поликлиниках организованы отделения неотложной медицинской помощи с выездными бригадами. В чем разница между неотложкой и скорой помощью?
- Разница в показаниях. Неотложка приезжает к пациентам с симптомами, которые не имеют угрожающего характера. Это ни в коем случае не боли в сердце, не помутнение сознания (в таких случаях выезжает только скорая помощь). Неотложная направляется, если речь об обострении заболеваний у хронических больных – при болях в животе, повышении артериального давления, температуры, не снижающихся таблетированными препаратами. Также неотложка направляется для проведения инъекций наркотиков онкологическим больным.
- Чтобы вызвать неотложку, надо звонить в поликлинику по месту жительства?
- В поликлинику или в скорую помощь по телефонам 03 или 112. Диспетчер скорой сам дифференцирует, насколько тяжелый у вас случай, и если примет решение, что нужна неотложка, - позвонит в поликлинику того района, откуда поступил вызов.
- Для вас как для главного врача неотложки – это лишняя обуза?
- Нет, абсолютно. Во-первых, мы лучше узнаем своих хронических больных, у которых частые обострения. После вызовов к ним неотложки предпринимаем меры по их диспансеризации, по коррекции лечения. В нашей поликлинике бригады неотложной помощи (и детские, и взрослые) появились в регионе одними из первых - в 2011 году.
- В вашем докладе, подготовленном на основе анализа доступности первичной помощи в Астраханской области, огромное количество статистических данных. Наверняка вы сравнивали, как показатели работы других поликлиник соотносятся с показателями поликлиники, которой вы руководите. Вероятно, ваша самооценка повысилась?
- Конечно я порадовалась, что мы идем правильным путем, что уже несколько лет у нас работают доврачебные кабинеты. Мы подошли к реализации проекта бережливой поликлиники хорошо подготовленными. Причем с минимальными финансовыми затратами.
Нашу поликлинику отличает от других государственных поликлиник региона наличие обособленной картотеки. Пациенты поначалу удивлялись – это что за регистратура, где не видно шкафов с карточками. Картотека в отдельном кабинете, под ключом, как положено. Там работает медрегистратор, отслеживает записанных на прием и относит карточки к нужным специалистам.
Организовывать бережливую поликлинику на базе всех организаций первичной медпомощи города – это сейчас настоящее испытание для главных врачей. Открыть пространство регистратуры, купить мебель, обеспечить трех-четырех регистраторов компьютерами, выходом в интернет, телефонами, плюс оборудовать пространство в зоне ожидания, чтобы было комфортно – на все нужны финансы.
- Выстраивая маршрутизацию пациентов по своей поликлинике, вы даже меняли расположение кабинетов?
- Да, чтобы было все рядом. Организовывая открытую регистратуру, рядом с ней разместили кабинет доврачебного приема, смотровой кабинет и кабинет дежурного врача. Дальше - кабинеты участковых врачей. Всех их сгруппировали вокруг регистратуры. Отдельный комплекс, в другую сторону от регистратуры – линия кабинетов диспансеризации, ее первого этапа. Когда человека приглашают на второй этап, в этом же блоке - кабинет врача, который разъясняет, что показала диспансеризация, и тут же направляет в кабинет, где проводят различные школы здоровья. Они у нас в десятой поликлинике реально работают, показывают хорошие результаты. Например, группа пациентов, занимающаяся снижением веса, добивается потери массы тела от 20 до 40 килограммов, даже без диетологов, только под руководством доктора по гигиеническому воспитанию и психолога, которые учат основам здорового питания, ведут пропаганду в социальных сетях.
- Светлана Владимировна, вы наверняка изучали опыт за пределами Астрахани, в том числе за рубежом. Насколько мы приближаемся к цивилизованным стандартам.
- Приближаемся, и даже в чем-то опережаем их. В государственных поликлиниках Европы очень длительное время ожидания не только приема врачей, но и всяких диагностических манипуляций. УЗИ надо ждать 3-4 месяца. Там, в отличие он нас, нет четкого норматива времени ожидания. И там люди даже не мыслят, чтобы кому-то пожаловаться на доктора…
У нас нормативы ожидания четкие: 24 часа прием участкового врача, 14 дней – узкого специалиста либо какого-то метода исследования. Что касается сравнения с другими регионами России, информатизация системы здравоохранения в Астраханской области развита намного лучше, чем, скажем, в Санкт-Петербурге. Например, там как новинку воспринимают электронную выписку больничных. А у нас она ведется не первый год.
- Насколько я понимаю, проект «бережливая поликлиника» - в идеале, не только сбережение усилий пациентов, но и финансовая экономия для государства.
- На первом этапе требуются дополнительные затраты. Сегодня это бережливость в сторону пациента. Но в дальнейшем, я уверена, она выльется и в экономическую эффективность для государства.
Пользуясь тем, что интервью будет опубликовано накануне Нового года, хочу поздравить всех читателей журнала «Медицинские вести» с этим волшебным праздником. Нашим дорогим пациентам желаю ответственного и оптимистичного отношения к своему здоровью. Коллегам, медицинским работникам желаю чаще испытывать чувство радости от профессии, которую мы выбрали и которую любим. Всем счастливых перемен в жизни!
Галина Годунова
